Причини пароксизмальної нічної гемоглобинурии

захворювання, обумовлене, очевидно, інактивуючої соматичної мутацією в одній зі стовбурових клітин. Мутантний ген (PIGA) розташований на Х-хромосомі; мутація порушує синтез гликозилфосфатидилинозитола. Цей гліколіпіди необхідний для фіксації на клітинній мембрані цілого ряду білків, у тому числі CD55 (фактора, що прискорює інактивацію комплементу), і протектіна.

На сьогоднішній день у хворих з пароксизмальною нічний гемоглобінурія виявлено відсутність на клітинах крові близько 20 білків. Поряд з патологічним клоном у хворих є й нормальні стовбурові клітини і клітини крові. Частка ж патологічних клітин відрізняється у різних хворих і навіть у одного і того ж хворого в різний час.

Також передбачається, що пароксизмальна нічна гемоглобінурія виникає внаслідок проліферації дефектного клону стволових клітин кісткового мозку; такий клон дає початок щонайменше трьом популяціям еритроцитів, що розрізняються по чутливості до активованим компонентам комплементу. Підвищена чутливість до комплементу найбільшою мірою властива молодим циркулюючим еритроцитів.

Симптоми пароксизмальної нічної гемоглобинурии

При цьому захворюванні, на відміну від інших гемолітичних анемій, порушення виникає на рівні стовбурових кровотворних клітин.

Характерні три ознаки:

Тяжкість гемолітичної анемії розрізняється дуже сильно: у одних хворих гематокрит падає до 20% і нижче, у інших - відповідає нормі. Анемія нормоцитарна нормохромная, за винятком тих випадків, коли розвивається дефіцит заліза внаслідок постійних його втрат із сечею. Гемоглобинурия в більшості випадків минуща, а у деяких хворих відсутня зовсім, але гемосідерінурія буває завжди.

Через відсутність двох білків - фактора прискорення розпаду (CD55) і протектіна (CD59, інгібітор мембраноатакующего комплексу) - підвищена чутливість еритроцитів до літичної дії комплементу. Фактор прискорення розпаду руйнує СЗ-конвертази і С5-конвертази класичного і альтернативного шляхів, а протектін перешкоджає полімеризації компонента С9, що каталізується комплексом C5b-8, і, отже, порушує формування мембраноатакующего комплексу.

В тромбоцитах теж не вистачає цих білків, але термін їх життя не коротшає. З іншого боку, активація комплементу опосередковано стимулює агрегацію тромбоцитів і підвищує згортання крові. Цим, ймовірно, і пояснюється схильність до тромбозів.

Недостатність кістковомозкового кровотворення проявляється легкої тромбоцитопенією та нейтропенією. Клітинної кісткового мозку знижена не завжди, але у всіх без винятку хворих зменшена здатність клітин-попередників до проліферації. Пароксизмальну нічну гемоглобинурию виявляють у 15-30% хворих, що довгостроково страждають апластичну анемію. У деяких з них симптоми пароксизмальної нічної гемоглобинурии домінують в клінічній картині. У ряді випадків пароксизмальна нічна гемоглобінурія ускладнюється апластичну анемію, яка може тривати від декількох тижнів до декількох років. Пароксизмальна нічна гемоглобінурія може поєднуватися з іншими захворюваннями стовбурових кровотворних клітин, зокрема з сублейкемічні мієлоз, рідше - з іншими мієлодиспластичним синдромами і мієлопроліферативні захворюваннями.

Тромбози вен виникають приблизно у 40% хворих і служать основною причиною смерті. Зазвичай уражаються вени черевної порожнини (печінкові, портальна, брижових та інші), що проявляється синдромом Бадда-Кіарі, застійної спленомегалією і болями в животі. Рідше спостерігається тромбоз синусів твердої мозкової оболонки.

Діагностика пароксизмальної нічної гемоглобинурии

Діагноз пароксизмальної нічної гемоглобинурии слід запідозрити у хворих з гемолітичною анемією, супроводжується виділенням сечі чорного кольору, лейко-і тромбоцитопенією, тромботическими ускладненнями. Важливе значення має мікроскопія осаду сечі, пофарбованого на залізо, з метою виявлення гемосідерінуріі, позитивна бензідіновая проба Грегерсена з сечею.

У крові виявляється нормохромная анемія, яка в подальшому може стати гіпохромною. Кількість ретикулоцитів підвищено незначно. Число лейкоцитів і тромбоцитів знижене. У плазмі підвищений вміст вільного гемоглобіну. У ряді випадків відзначається зниження вмісту сироваткового заліза та підвищення рівня білірубіну. У сечі може виявлятися протеінурня а рахунок гемоглобіну.

У Мієлограма зазвичай виявляють ознаки посилення еритропоезу. У біоптаті кісткового мозку гіперплазія кровотворної тканини за рахунок збільшення кількості еритро-і нормобластів, скупчення гемолізованих еритроцитів у просвітах розширених синусів, ділянки крововиливів. Можливе збільшення числа плазматичних і тучних клітин. Кількість гранулоцитів і мегакаріоцитів, як правило, знижений. У окремих хворих можуть виявлятися поля спустошення, представлені набряклою стромою, жировими клітинами. Помітне збільшення жирової тканини в кістковому мозку виявляється, коли захворювання супроводжується розвитком гіпоплазії кровотворення.

У деяких випадках доводиться проводити диференціальну діагностику між пароксизмальної нічний гемоглобінурія і аутоімунної гемолітичної анемією з тепловими гемолізини, коли сахарозний проба може давати хибнопозитивний результат. Правильною діагностиці допомагає перехресна сахарозний проба з використанням сироватки крові хворого і еритроцитів донора, що виявляє наявність гемолізинів. В сахарозний пробі активацію комплементу забезпечує низька іонна сила інкубаційного розчину. Ця проба більш чутлива, але менш специфічна, ніж проба Хема.

Самий чутливий і специфічний метод - проточна цитофлюориметрії, яка дозволяє встановити відсутність протектіна і фактора, що прискорює інактивацію комплементу, на еритроцитах і нейтрофілах.

Лікування пароксизмальної нічної гемоглобинурии

1. Трансфузії відмитих або розморожених еритроцитів (при важкому стані хворого і низькому рівні гемоглобіну).

2. Анаболічні гормони (мають антиоксидантну дію) - неробол по 0,005 г 4 рази на день протягом декількох місяців під контролем функціонального стану печінки.

3. Антиоксидантні засоби - аевіт, еревіт (препарат вітаміну Е) 3-4 мл / добу., Токоферолу ацетат по 2 капсули на день або 30% розчин по 1-2 мл в / м.

4. При тромбозах - антикоагулянти, дезагреганти, Флебодіа.