Гангрена - омертвіння частини тіла. Можуть
уражатися будь-які тканини і органи - шкіра, підшкірна клітковина,
м'язи, кишечник, жовчний міхур, легені та ін Розрізняють суху і вологу
гангрену.
Суха гангрена частіше розвивається при порушенні кровообігу кінцівки у виснажених, зневоднених хворих. При
повільному розвитку некрозу тканини висихають, зморщуються,
муміфікуються, робляться щільними і набувають темно-коричневу або чорну з
синюватим відтінком забарвлення. Суха гангрена зазвичай не прогресує, обмежуючись частиною сегменту кінцівки. Початок клінічних проявів характеризується появою сильних ішемічних болів нижче місця закупорки судини. Кінцівка робиться блідою, потім шкіра набуває мармурового вигляду, стає холодною на дотик, пульс не прощупується. Втрачається чутливість, виникає відчуття оніміння ноги. Больові
відчуття тримаються тривалий час, що пояснюється збереженням нервових
клітин серед відмерлих тканин і реактивним набряком тканин вище вогнища
некрозу. Одночасно
з порушенням прохідності основного магістрального судини зазвичай
відзначається спазм колатеральних артеріальних гілочок, що прискорює і
розширює некротичний процес. Починаючись з периферичних відділів кінцівок, гангрена поширюється вгору до рівня закупорки судини або трохи нижче. При сприятливому плині на кордоні відмерлих і здорових тканин поступово розвивається демаркаційної (захисний) вал. Повне відторгнення тканин і одужання - процес тривалий. Мікроорганізми
в сухих тканинах розвиваються погано, проте в початкових фазах
потрапила в них гнильна мікрофлора може викликати перехід сухої гангрени
у вологу. У зв'язку з цим до висихання тканин особливо важливо дотримання асептики. При
сухій гангрені розпаду відмерлих тканин майже не буває, а всмоктування
токсичних продуктів настільки незначний, що інтоксикація не
спостерігається. Загальний стан хворого страждає мало. Це
дозволяє без великого ризику відкладати операцію видалення відмерлих
тканин (некректомія) або ампутацію до повного і виразного прояву
демаркаційного валу.
Волога
гангрена, гнильна, викликається тими ж причинами, що й суха, але
частіше розвивається при швидкому порушенні кровообігу (емболія,
поранення судини і ін) у повних, пастозних (оточених) хворих. У
цих випадках омертвілі тканини не встигають висихати, піддаються
гнильного розпаду, що веде до рясного всмоктуванню в організм продуктів
розпаду і важкої інтоксикації хворого. Омертвілі
тканини служать хорошою живильним середовищем для мікробів, які
бурхливо розвиваються, що веде до швидкого поширення гангрени. Волога
гангрена розвивається при змертвілу внутрішніх органів (кишечник,
жовчний міхур, легені), тромбозі великих вен (клубова, пахвова, брижова
тощо) і недостатності венозних колатералей при збереженні притоку
артеріальної крові. Її
тривалий застій і набряк тканин при закупорці вен тромбом викликають
спазм, а потім параліч капілярів, що призводить до гіпоксії тканин і їх
омертвіння з наступним розплавленням.
Клінічна
картина вологої гангрени починається з збліднення шкіри ураженої
кінцівки і появи на ній видимої мережі синюватих вен, темно-червоних
плям, міхурів відшаруванням епідермісу, наповнених сукровичні вмістом. Розпадаються тканини перетворюються на смердючу мокру масу сіро-брудно-зеленого кольору. Із
загальних симптомів відзначається важкий загальний стан, біль в
ураженій кінцівці, частий малий пульс, низький артеріальний тиск, сухий
мова, висока температура, млявість, загальмованість та ін
Важка
інтоксикація організму продуктами розпаду тканин і бактеріальними
токсинами, що виходить з вогнища гангрени, веде до того, що демаркація
не встигає розвинутися, процес омертвіння прогресивно поширюється, що
створює загрозу для життя хворих, які можуть загинути від сепсису. Особливо
важко протікає волога гангрена у хворих на цукровий діабет у зв'язку з
різко зниженою опірністю організму і підвищеним вмістом цукру в крові.
Гангрена
газова - субфасціальних анаеробна інфекція, що супроводжується некрозом
м'язової тканини і вираженою інтоксикацією організму. Захворювання
викликається облігатними анаеробами (Cl. perfringens, Cl. Novyi, CI.
Septicum, Cl. Histolyticum), які мешкають в землі і вуличної пилу. Рани,
рагрязненние землею, мають ранові кишені, ділянки некрозу, погано
постачається кров'ю тканини, не зазнали первинної хірургічної обробки,
схильні до газової гангрени. Збудник
швидко набуває вірулентність, виділяє газоутворюючих і розчиняють
тканини екзо-і ендотоксини, які сприяють швидкому поширенню інфекції.
Симптоми, перебіг газової гангрени. Вже через 6 годин після придбання мікробом вірулентності виникають порушення загального стану з тахікардією і лихоманкою. Шкірні покриви сіро-синього кольору. Рана різко болюча, краї її бліді, набряклі, мляві, дно рани сухе. Забарвлення видимих в рані м'язів нагадує варене м'ясо. При натисканні на краю рани з тканин виділяються пухирці газу з неприємним солодкувато-гнильним запахом. Пальцями визначається типова крепітація. Стан хворого швидко погіршується, настає шок. Рентгенологічно визначається «пористість» м'язових тканин. Диференціальний діагноз проводять з 31 і фасциальні газообразующей флегмоною (нема ураження м'язів) і путрідной інфекцією.
Профілактика омертвінь. Складається із заходів:
щодо
попередження, ранньої діагностики та лікування ряду захворювань,
ускладненням або наслідком яких є гангрена (гострі хірургічні, серцеві
захворювання, травми, ендартеріїт тощо);
з
відновлення порушеного кровообігу (розвиток колатеральних судин, зняття
спазму магістральних судин, емболектомія - видалення тромбу та ін.)
Лікування гангрени. Направлено на боротьбу з інтоксикацією, інфекцією і на поліпшення функцій серцево-судинної системи. Вводять
великі кількості рідин (глюкоза, ізотонічний розчин, кровозамінники)
різними шляхами (підшкірно, внутрішньовенно, всередину), антибіотики,
серцеві засоби, переливають кров, плазму і ін Місцеве лікування полягає у
видаленні відмерлих тканин, органа. При сухій гангрені сегмента кінцівки операція може бути відкладена до повного обмеження мертвих тканин.
При
вологій гангрені наростання інтоксикації і висока температура змушують
для порятунку життя провести ранню ампутацію кінцівок в межах здорових
тканин. Хворим з гангреною органів живота показано негайне чревосеченіе для видалення ураженого органу.
Лікування газової гангрени. «Пампасная» розрізи шкіри, м'язів, фасцій з видаленням некротизованих і підозрілих на некроз ділянок. Дренування рани з промиванням розчином перекису водню і антибіотиків, рана залишається відкритою. Абсолютний спокій кінцівки. Пеніциліни до 20 000 000-40 000 000 ОД / добу. (2-3 рази на день в / в) протягом 10-14 днів, тетрацикліни. Протівогангренозная сироватка і анатоксин неефективні як при лікуванні, так і при проведенні профілактики газової гангрени. При швидкому наростанні інтоксикації - гільйотина ампутація кінцівки. Ефективна
гіпербарична оксигенація, однак вона не виключає хірургічної санації
рани, показаннями до якої є клінічні та рентгенологічні ознаки газової
гангрени з мікроскопічно доведеним наявністю клостридій в рані.
Прогноз завжди дуже серйозний.
|
