Амілоїдоз
- різнорідні за походженням порушення білкового обміну, при яких
внеклеточно в тканинах різних органів відкладається гликопротеид
амілоїд. Розрізняють системний і локальний амілоїдоз. При останньому відкладення амілоїду локалізуються тільки в певному органі.
Причини
Природа і механізми розвитку амілоїдозу до кінця не ясні. Вважають, що в основі розвитку захворювання лежить продукція білка - попередника амілоїду. Це
відбувається під впливом специфічного амілоїд-вивільняє фактора,
вироблення якого здійснюється клітинами крові внаслідок генетичного
дефекту або під впливом провокуючих агентів. Накопичення
в крові білка-попередника спільно з порушеннями його катаболізму і
(або) розсмоктування призводить до вироблення амилоидного білка, з якого
на 96-98% складається амілоїд.
Через
нестачу знань про фактори, що впливають на розвиток системного
амілоїдозу, і механізму його розвитку захворювання прийнято розділяти на
такі форми:
первинний
амілоїдоз, мабуть, що представляє собою вроджену ферментопатія,
наслідувану аутосомно-домінантним шляхом (можливо, є кілька форм
вродженого амілоїдозу);
вторинний,
що виникає на тлі тривалих хронічних захворювань, що характеризуються
розпадом тканин і всмоктуванням продуктів розпаду (при туберкульозі
легенів та інших органів, бронхоектатичної хвороби, хронічному
остеомієліті та інших захворюваннях) або значними імунопатологічні
порушеннями (неспецифічний виразковий коліт, сироваткова хвороба і т.
д.) ;
ідіопатичний;
старечий амілоїдоз.
Поразка
травної системи зустрічається при будь-якій формі амілоїдозу, особливо
деяких її відділів (мови - макроглоссия, кишечника, печінки).
Симптоми
За
частотою відкладення амілоїду органи і системи можна розташувати в
наступному порядку: селезінка, нирки, надниркові залози, печінка,
шлунково-кишковий тракт, лімфатичні вузли, підшлункова залоза,
передміхурова залоза, серце, головний мозок, шкіра і пр.
Клінічні
симптоми амілоїдозу залежать від переважної локалізації амілоїдних
відкладень і ступеня порушення функції ураженого органу.
Амілоїдоз серця частіше буває первинним. Він
характеризується симптомами прогресуючої серцевої недостатності,
паралельно з якими (або трохи раніше) спостерігаються різні порушення
провідності і ритму серця.
Амілоїдоз шлунково-кишкового тракту зазвичай проявляється діарейним синдромом, рідше розвивається синдром мальабсорбції. При ураженні стравоходу характерна дисфагія. В цілому порушення всмоктування призводять до розвитку полігіповітамінозу і схуднення аж до кахексії. Нерідко виявляється збільшення розмірів мови, що призводить до думки про первинний амілоїдозі. Типово збільшення розмірів печінки та селезінки, не супроводжується у третини хворих порушеннями їх функцій.
Ізольований
амілоїдоз печінки спостерігається вкрай рідко; зазвичай зустрічаються
поєднані ураження, особливо при вторинному амілоїдозі. У клініці переважає збільшення печінки, яке, втім, може розвинутися на пізніх стадіях захворювання. Печінка при промацуванні щільна, малоболезненная. Жовтяниця спостерігається рідко і носить неінтенсивним характер. Можлива внутрішньопечінковий обструктивна жовтяниця на фоні первинного амілоїдозу печінки. В окремих випадках може розвинутися геморагічний синдром.
Амілоїдоз нирок - поразка при вторинному амилоидозе, що має найбільш несприятливий прогноз. Клінічно він підрозділяється на 3 стадії: протеинурической, нефротичний і азотеміческую.
Клінічна
симптоматика протеинурической стадії вторинного амілоїдозу
малоспеціфічна і багато в чому залежить від основного захворювання
(туберкульоз, сифіліс, бронхоектатична хвороба і т. д.), а також від
відкладення амілоїду в інших органах. Протеінуріческая стадія може тривати від 6 місяців до 5 років. Вона має більш тривалий перебіг, якщо основний процес має гнійний характер, а при туберкульозі, навпаки, коротшає. Зміни виявляються тільки при ретельному дослідженні сечового осаду.
У нефротической стадії симптоми основного захворювання відходять на другий план. Характерна тріада симптомів - протеїнурія, набряки, гіпо-і диспротеїнемія, гіперліпідемія. Розвиваються олігурія і ніктурія. Поширені набряки. Артеріальний тиск знижений, що обумовлено ураженням наднирників. Очевидно, в зв'язку з цим знижується фільтраційна функція нирок. Внаслідок приєднання ліпоїдного нефрозу підвищується реабсорбційна функція. Білково-вуглеводна функція печінки порушена. Розвиваються шлунково-кишкові порушення. Селезінка щільна.
Азотемическая
стадія вторинного амілоїдозу нирок характеризується розвитком хронічної
ниркової недостатності в результаті зморщування клубочків
(амілоїдно-зморщена нирка). Поштовхом
до розвитку уремії можуть з'явитися перехресні захворювання, травми,
тромбоз ниркових судин та ін Знижуються мочеобразовательная,
сечовидільна функції нирок. Спостерігаються поліурія, гипоизостенурия. Залишковий азот не перевищує 100 мг /%. Артеріальний тиск в межах норми або незначно підвищений. Набряки залишаються тільки на ногах і кісточках. Рівень холестерину знижується до норми. Посилюється анемія.
В
цій стадії хвороби може настати смерть хворого внаслідок азотемической
уремії або інших ускладнень (гнійно-септичний процес, пневмонія, гнійний
перитоніт, тромбоз ниркових вен, бешихове запалення, абсцес легені і т.
д.).
Амілоїдоз статевих органів буває як первинним, так і вторинним. Первинний
амілоїдоз частіше характеризується порушеною функцією статевих залоз
(імпотенцією у чоловіків і порушеннями менструального циклу у жінок). Симптоми виникають на 2-5-м році хвороби у віці 20-45 років. Продукція статевих гормонів та освіта сперматозоїдів не порушуються. Значно рідше виявляються ураження сечового міхура, матки, передміхурової залози. При цьому відзначаються кровотечі (маткові, макрогематурія), олігоспермія, утруднене сечовипускання. Симптоми амілоїдозу матки і сечового міхура схожі з симптомами при пухлинному ураженні цих органів.
Амілоїдоз шкіри зустрічається при системному амілоїдозі. При
цьому на тлі блідої ("фарфорового") шкіри (частіше особи) відзначаються
жовтуваті вузлики або бляшки (зазвичай на шкірі кінцівок), ліхенізація,
рідше - вузли та бородавчасті розростання в районах шкірних складок,
можливі дрібні крововиливи. Первинний
локалізований амілоїдоз шкіри характеризується наявністю множинних
дрібних сверблячих вузликів на розгинальних поверхнях кінцівок з
лихенизацией шкіри в області расчесов (амілоїдних ліхен) або округлими
рожево-коричневими плямами з непостійним сверблячкою, рідше -
пухлиноподібними утвореннями в шкірі (на обличчі, грудях, в області
геніталій) . Власне шкіра стоншується, легко збирається в складки над цими утвореннями. Зустрічається також вторинний локалізований амілоїдоз шкіри на тлі попередніх дерматозів.
Генетичний (спадковий, сімейний) амілоїдоз найбільш поширений в країнах Середземноморського басейну. У нас в країні спостерігаються поодинокі випадки захворювання. Генетичний амілоїдоз починається в перші два-три десятиліття життя хворого. У
клінічній картині виділяють 3 основних синдрому: нефропатіческій, що
протікає з ураженням нирок; нейропатичний, що характеризується
переважним ураженням нервової системи; кардіопатіческій, що виявляється
змінами з боку серця.
Клінічна
картина генетичного амілоїдозу характеризується лихоманкою, набряками,
протеїнурією, анемією, суглобними і шкірними змінами, міалгія, ураженням
шлунково-кишкового тракту (болі, розлади травлення). Січовий синдром може передувати перерахованим проявів захворювання або, навпаки, з'являтися значно пізніше. У хворих виявляються порушення білкового складу крові, прискорення ШОЕ. Кров'яний тиск звичайно нормальне і нерідко не підвищується навіть у стадії хронічної ниркової недостатності. Зміни очного дна відсутні або виражені слабо. Відзначається відносно раннє зниження ниркового кровотоку і фільтрації. У багатьох хворих відзначається збільшення печінки та селезінки за рахунок відкладення амилоидного речовини в цих органах. Функції печінки порушені.
Старечий амілоїдоз характеризується розвитком в похилому віці симптомів цукрового діабету на тлі діабету. Це поєднується із швидко прогресуючим атеросклерозом. При цьому в бляшках на стінках посудини при дослідженні виявляється амілоїд.
Прогноз залежить від локалізації та вираженості амілоїдозу, а при вторинної формі - і від перебігу основного захворювання. Працездатність хворих з амілоїдозом нирок зберігається тільки на протеинурической стадії. Потім вони потребують медико-соціальну експертизу та встановлення групи інвалідності. Хронічна ниркова недостатність при амілоїдозі швидко прогресує і призводить до смерті хворого. Те ж відноситься і до амілоїдоз шлунково-кишкового тракту з синдромом мальабсорбції.
Діагностика
Діагностика первинного амілоїдозу складна і потребує використання всіх можливих методів. Вторинний амілоїдоз органів розпізнається дещо легше, оскільки відомо захворювання, здатне привести до його розвитку.
Специфічних лабораторних змін при амілоїдозі немає. Однак
для хворих характерна наявність значно підвищеною ШОЕ (50-70 мм / год) і
анемії (у ряді випадків відзначаються тромбоцитоз,
гіперфібріногенемія). Застосовують
також спеціальні проби на амілоїд (з конгорот, метиленової синню, які в
нормі змінюють забарвлення сечі, тоді як у хворих вони фіксуються
амілоїдом і виводяться із сечею в мінімальних кількостях), і
електрофоретичної дослідження білків сечі.
При амілоїдозі серця на ЕКГ реєструється низький вольтаж комплексу QRS. При
проведенні ехокардіографії відзначається поєднання підвищеної
ехогенності (проникності) міокарда і потовщення стінок передсердь, що в
60-90% випадків вказує на амілоїдоз.
В
протеинурической стадії амілоїдозу нирок виявляється незначна кількість
білка в сечі і періодична поява еритроцитів, яке іноді виявляється лише
при дослідженні осаду сечі за методом Каковского-Аддиса. Крім того, в сечі визначаються одиничні циліндри (гіалінові, зернисті, воскоподібні) і лейкоцити. У ряді випадків незначно знижуються нирковий кровообіг і фільтрація. У нефротической стадії наростає кількість альбуміну, серед білків сечі переважають глобуліни, особливо їх великі частки. Відзначається високий вміст гаммаглікопротеідов і альфа-ліпопротеїдів у сечі. В осаді сечі виявляють невелику кількість еритроцитів, циліндрів і нерідко лейкоцитів. Спостерігається
зниження рівня білків крові з порушенням їх співвідношення
(альбуміноглобулінового коефіцієнт зменшується до 1,0 і нижче), серед
глобулінів переважають альфа-2 і гамма-фракції. Може спостерігатися підвищений рівень холестерину крові. Іноді в крові виявляється помірне підвищення вмісту креатиніну, сечовини і залишкового азоту. Можуть спостерігатися невеликі зміни очного дна. Велике значення в діагностиці належить біопсії нирок. Крім того, уточнити діагноз допомагають результати рентгенологічних і радіоіндікаціонним методів дослідження.
При
амілоїдозі печінки лабораторне дослідження виявляє характерні білкові
зрушення, особливо альфа-2-глобулінемія, імунні порушення, часто
підвищена активність лужної фосфатази сироватки, інші функціональні
проби мало змінені. Найбільше діагностичне значення має пункційна біопсія печінки.
Лікування
Лікування первинного амілоїдозу пов'язане з великими труднощами. На
успіх у лікуванні вторинного амілоїдозу можна розраховувати лише в тому
випадку, якщо в органах відсутні грубі зміни, а також якщо усунути
викликали його розвиток причини. Лікування
включає дієту, щадний режим, по можливості - радикальне усунення
основного захворювання (остеомієліт, пухлина), призначення
патогенетичних і симптоматичних засобів.
До
патогенетичної терапії відносять призначення хінгаміна по 0,25 г на
добу, 5%-ного унітіолу по 5-10 мл внутрішньом'язово курсами по 20-30
ін'єкцій, колхіцину (ефективний при спадкових формах) по 2 мг на добу,
імунодепресантів при амілоїдозі, обумовленому мієломної хворобою, і первинних формах захворювання.
Симптоматичні
засоби використовуються за показаннями (гіпотензивні, діуретичні,
десенсибілізуючі засоби, препарати заліза, вітаміни групи В, серцеві
глікозиди, переливання цільної крові та її компонентів, гепатопротектори
і т. д.). При розвитку хронічної ниркової недостатності має вирішуватися питання про гемодіалізі та трансплантації нирки.
|
