Основные признаки нервной анорексии:
- снижение веса более чем на 15% исходного;
- болезненная убежденность в собственной полноте даже несмотря на низкий вес;
- аменорея.
В
основе болезни лежит неотступное стремление похудеть, которое больные
реализуют путем диеты, физических упражнений, а нередко и клизм,
слабительных, рвоты. В результате снижения веса перестраиваются обменные
процессы, возникает аменорея, наступают психические изменения. Сами
больные на снижение веса и утомляемость внимания не обращают. К врачу их
обычно приводят родственники, обеспокоенные их значительным похуданием.
Лишь у части больных имеются соматические жалобы, обусловленные
осложнениями (повреждения опорно-двигательного аппарата в результате
физических нагрузок, сердечно-сосудистые нарушения вследствие голодания и
гипокалиемии).
Нервная анорексия относительно редка; в США — 15
случаев на 100 000 населения в год. Поскольку заболевание хроническое,
то общая распространенность нервной анорексии выше — 0,1-0,7%. Болеют в
основном девушки. Пик заболеваемости приходится на подростковый возраст,
хотя начало заболевания возможно как в детском, так и в юношеском
возрасте. Болезненная убежденность в собственной полноте и стремление
похудеть обычно не носят при нервной анорексии характер навязчивости.
Сосредоточенность на весе и фигуре не противоречит внутренним
установкам, а потому не сопровождается тревожностью. Лишь в редких
случаях нервная анорексия сочетается с неврозом навязчивых состояний, и
тогда можно выявить обычные для этих больных навязчивости (страх
загрязнения, заражения и т. п.) и ритуалы.
Многие изменения
личности и поведения при нервной анорексии — следствие голодания; они
возможны у любого голодающего человека. Это сосредоточенность мыслей на
еде, медленное пережевывание пищи, депрессия, утомляемость, снижение
половой активности, социальная изоляция, ухудшение когнитивных функций
(неспособность к сосредоточению, низкие результаты тестов на интеллект,
нарушение суждения). Примерно у половины больных нервной анорексией
бывают приступы обжорства, за которыми следует разгрузка. Такой тип
поведения более характерен для импульсивных, менее скованных личностей.
Некоторые полагают, что это не нервная анорексия, а нервная булимия,
однако единства мнений здесь пока нет.
Как показали долгосрочные
наблюдения, летальность при нервной анорексии достигает 15% (в отличие
от традиционно принятых 5%). Примерно в половине случаев причиной смерти
является самоубийство — это еще раз говорит о том, что при нервной
анорексии выражены эмоциональные расстройства и что в каждом случае
необходимо оценить риск самоубийства.
Лечение нервной анорексии
Экстренная
помощь сводится прежде всего к коррекции водно-электролитных
расстройств. Если концентрация калия в сыворотке становится меньше 3
мэкв/л, то возможны нарушения ритма сердца, в том числе угрожающие
жизни. Поэтому обязательно восполняют дефицит калия, причем если при
нервной булимии калий достаточно давать внутрь, то при анорексии —
обязательно внутривенно.
Длительное лечение. Первый шаг — убедить
больного и родственников в необходимости лечения и подробно рассказать о
нем. Это может потребовать много времени и сил, поскольку больные
обычно недооценивают опасность своего состояния. Тем не менее данный
этап необходим, поскольку принудительное лечение затруднено, а нередко и
невозможно.
Почти всегда — кроме ранних стадий, когда снижение
веса еще незначительно, — показана госпитализация в специализированный
стационар. В стационаре прежде всего приступают к восстановлению веса.
Обычно применяют метод вознаграждения: если за сутки больной прибавит в
весе, например, 200 г, то «в награду» ему предоставляют дополнительную
свободу (сначала разрешают на некоторое время выходить из палаты, затем
видеться с друзьями, покидать отделение и т. п.). С больным заключают
соглашение, где определяют, какое вознаграждение соответствует той или
иной суточной прибавке в весе. Это соглашение затем часто обсуждают и,
при необходимости, меняют. Очень важно, чтобы больные сами определяли
для себя меры поощрения. Если вес не прибавляется, значит,
вознаграждение недостаточно привлекательно и надо искать более
эффективное. По данным одного контролируемого испытания, метод
вознаграждения при нервной анорексии эффективнее остальных, хотя
наилучшие результаты он дает все же в нетяжелых случаях.
Зондовое
питание — распространенный ранее метод лечения — сейчас используют редко
из-за опасности аспирационной пневмонии. После выписки из стационара
необходимо длительное амбулаторное лечение. Его цель — достижение
нормального веса и поддержание его в течение хотя бы 6 мес.
Основа
амбулаторного лечения — психотерапия, направленная на психологическую
поддержку, отвлечение от неотступных мыслей о весе и фигуре, разрешение
житейских трудностей. Подросткам полезна семейная терапия. Большая часть
больных при таком подходе продолжают прибавлять в весе, однако нередко
через несколько месяцев наступает рецидив анорексии, требующий повторной
госпитализации. Полностью выздоравливают лишь менее половины больных,
хотя почти все могут работать. Редкое осложнение терапии — ожирение (у
2% больных).
