Кома печеночная – это коматозное состояние, которое связано с глубоким угнетением функциональности печени.
Причины комы печеночной
Печеночно-клеточная кома, в большинстве случаев, обусловлена острым
вирусным гепатитом. Иногда она возникает из-за отравления генототропными
ядами (ядовитые грибы, нитраты тоула и пр.), иногда – от применения
атофана, галотана и т.д.
Симптомы комы печеночной
По выраженности психомоторных расстройств и изменений электроэнцефалограммы выделяют 3 стадии печеночной комы.
Прекома. Начало печеночной комы может быть постепенным: появляется
чувство тревоги, тоски, апатия, эйфория. Характерно замедление мышления,
ухудшение ориентации, расстройство сна. Электроэнцефалографические
изменения незначительные.
Угрожающая печеночная кома. Сознание спутанное. Больной
дезориентирован во времени и пространстве, приступы возбуждения
сменяются депрессией и сонливостью. Появляется хлопающий тремор пальцев
рук. При развившейся печеночной коме сознание отсутствует, характерны
ригидность мышц конечностей и затылка, маскообразное лицо, клонус мышц
стопы, патологические рефлексы. В терминальный период расширяются
зрачки, реакция на свет исчезает, угасают роговичные рефлексы, наступает
паралич сфинктеров и остановка дыхания. Для стадии прекомы у больных с
портокавальной комой характерны явления портокавальной энцефалопатии, т.
е. преходящие нарушения сознания.
Печеночная кома характеризуется другими симптомами
печеночно-клеточной недостаточности: появлением «печеночного» запаха изо
рта, желтухой, которая может отсутствовать в редких случаях при
сплошном некрозе паренхимы. Выражен геморрагический синдром:
петехиальные кровоизлияния в слизистую оболочку полости рта,
желудочно-кишечного тракта, развивается отечно-асцитический синдром. При
острых массивных некрозах паренхимы печени возникают сильные боли в
правом предреберье, быстро сокращаются размеры печени; если кома
наступает в терминальной стадии хронических процессов, печень может
оставаться большой. В терминальной стадии часто развивается печеночная
недостаточность, может присоединиться инфекция с развитием сепсиса. В
крови выявляется лейкоцитоз, гиперазотемия, высокий уровень желчных
кислот, низкий уровень общего белка и альбуминов и высокое содержание
Гамма-глобулинов, резко понижается уровень факторов свертывания,
холестерина, эфиров холестерина, калия в сыворотке и эритроцитах.
Наблюдается билирубиноферментная диссоциация, т. е. нарастание уровня
общего билирубина и снижение ранее повышенной активности
аминотрансфераз, печеночно-специфических ферментов (кроме
холинэстеразы).
Диагностика комы печеночной
Диагноз основывается на данных анамнеза, клинической картине и
описанных биохимических и энцефалографических изменениях. Важным
признаком угрожающей комы является хлопающий тремор и изменения ЭЭГ.
Особое диагностическое значение имеет такой биохимический симптом
печеночно-клеточной прекомы, как снижение в крови факторов свертывания –
протромбина, проакцелерина, проконвертина, суммарное содержание этих
факторов снижается в 3–4 раза. Для портокавальной комы наиболее
показательно определение аммиака в артериальной крови и спинномозговой
жидкости.
Лечение комы печеночной
При появлении признаков прекомы необходимо резко ограничить
количество белка в суточном рационе до 50 г, а при дальнейшем
прогрессировании заболевания прекратить введение белков через рот.
Кишечник ежедневно очищают клизмой и слабительными, перорально или через
зонд вводят антибиотики, подавляющие кишечную микрофлору (канамицин по
2–4 г в сутки, ампициллин 3–6 г в сутки, тетрациклин 1 г в сутки).
Применяют витамины, кокарбоксилазу, препараты калия, глюкозу, обильное
парентеральное введение жидкости. Для обезвреживания аммиака крови
вводят аргинин (25–75 г в сутки в 5%-ном растворе глюкозы), глютаминовую
кислоту (30–50 г в виде 10%-ного раствора). При психомоторном
возбуждении назначают галоперидол, ГОМК, хлоралгидрат (1 г в клизме). В
случае развития метаболического ацидоза вводится 4%-ный раствор
бикарбоната натрия по 200–600 мл в сутки, при выраженном метаболическом
алкалозе вводятся большие количества калия (до 10 г в сутки и более).
Глюкокортикостероидные гормоны назначают в больших дозах; преднизолон в
прекоме — 120 мг в сутки, из них 60 мг внутривенно капельно, в стадии
комы — 200 мг в сутки внутривенно капельно, гидрокортизон до 1000 мг в
сутки внутривенно капельно. Категорически противопоказано назначение
мочегонных препаратов. При печеночно-клеточной коме применяются обменные
переливания крови (5–6 л ежедневно), экстракорпоральная перфузия крови
через гетеропечень или трупную печень, или перекрестное кровообращение.
Эффективность гетеротопической пересадки печени сомнительна. При
развитии у больных печеночной комой почечной недостаточности проводят
перитонеальный или экстракорпоральный гемодиализ, который очень важно
назначать своевременно.
